Wij verwelkomen u graag als nieuwe klant!

Hiervoor hebben wij wel enkele gegevens nodig, dus willen we u vragen onderstaand inschrijfformulier voor ons in te vullen en te versturen. Na ontvangst van uw gegevens zullen we zo spoedig mogelijk contact met u opnemen of u kunt na uw inschrijving vervolgens via de knop  “maak hier direct een afspraak” op de Home pagina alvast uw voorkeur aangeven om bij mij te komen  en ik plan u dan in en laat  dat dan weten per email.

Voegt u mijn email adres tandarts@martinlevie.nl  tevens toe als contactpersoon zodat als ik u antwoord dit bericht niet in uw spam of ongewenste berichten terecht komt.

(Mocht u problemen ondervinden bij het invullen van onderstaand formulier, e-mail dan uw sofi-(BSN)nummer en mobiele nummer naar tandarts@martinlevie.nl. Bij voorbaat dank, Martin Levie.)

Voornaam of voorletters: (verplicht)

Achternaam: (verplicht)

Geboortedatum: (verplicht)
/ /

BSN (sofinummer): (verplicht)

Uw adres: (verplicht)

Uw postcode: (verplicht)

Uw woonplaats: (verplicht)

Uw telefoonnummer:
(huis / werk)

Uw mobiele nummer:

Uw e-mailadres:

Bijzonderheden zoals o.a. medisch:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, zoals hierboven vermeld: